對於保險公司,醫療保險是一面雙刃劍,一方面是塊巨大的「肥豬肉」,涉及龐大的保費收入,單是自願醫保,保單數目於2022年已突破100萬(註1) ,另一面醫療賠償情況繁多,對保險公司帶來巨大理賠開支。專注醫保的保柏(Bupa)為確保「合作的醫療保健服務供應商,均符合公司最高服務標準」,所以計劃推出「非認可醫生名單」。不過﹐事件引起傳媒及醫療界的廣泛關注,最終保柏不敵外界壓力,收回有關名單,事件才告一段落。
保柏要求的「必須的治療及服務」及「合理費用」具爭議
保險公司尤其關心醫保濫用賠償情況,重災區在脫疣及照腸胃鏡等索償,引致龐大的理賠開支。保柏(Bupa)以「合作的醫療保健服務供應商,均符合公司最高服務標準」為由,於2023年11月向經紀夥伴預告即將推出「非認可醫生名單」 (Unrecognised Providers) ,針對非自願醫保的保單持有人,由2024年1月1日起,受保人若使用有關名單上醫生的服務,其費用將不獲賠償。
當中受爭議的地方是「非認可醫生名單」的訂立原則,據保柏的文件指出,「我們會確保醫生持有適當執照及已註冊,並收取合理費用,提供醫療必須的治療及服務,滿足客戶需求。」「在極少的情況下,可能有少數醫療保健服務供應商不符合我們的標準,因此我們已將其列入非認可醫生名單。」
其中保柏未有就「必須的治療及服務」及「合理費用」提供一個客觀的原則,亦未有就名單的醫生數量定出上限,做法惹來爭議。
保險公司公開「黑名單」醫生列表屬首次
據了解,不少保險公司一直有內部使用的「醫生黑名單」,提醒理賠團隊小心個別理賠個案,但今次公開名單屬市場首次發生。10Life得悉事後件後亦率先報道,並尋求保險公司、香港保險業聯會及醫生組織進一步回應。其後,有傳媒在 Bupa Global網站內發現一份「非認可醫生名單」,涉及本港4名醫生及1間皮膚美容專科中心,令事件進一步發酵。
不過,要提醒一下,理論上Bupa Global同Bupa Hong Kong是兩間獨立保險公司,按道理這份名單是不影響Bupa Hong Kong的保單持有人,所以保柏的「非認可醫生名單」在當時仍未公開。
保險公司及香港保險業聯會就事件向10Life的回覆
宏利 | 公司就每宗醫療索償個案考慮包括「醫療所需服務」和「合理及慣常收費」的原則。 |
永明 | 公司有既定程序,在批核時會考慮一籃子因素,亦一直嚴格遵守保單條款作理賠考慮。 |
保誠 | 沒有報導中所提及的「非認可醫生名單」。 |
香港保險業聯會 | 由於事件為保險公司的商業決定,不就個別公司做法作評論或回應。 |
另一方面,事件亦引起醫生關注,醫學會於官網發新聞稿,指出將徵詢法律意見,及去信醫務衛生局。其中一名在Bupa Global名單被點名的腎病科專科醫生何繼良亦發聲明,表示對保柏決定「深感錯愕及遺憾」,將對此保留一切法律權利。
在多方面壓力之下,保柏最終以極速「跪低」,於12月5日宣布暫停發出「非認可醫生名單」,亦不會在2024年1月1日公布任何名單,保柏於不足兩星期就宣布撤回名單。
反思醫保濫用賠償情況
對於醫生黑名單及醫保濫用賠償情況,10Life認為事件值得保險業界以及大眾思考:
- 保險公司想透過公開黑名單來遏止少數醫生濫收醫療費用,但究竟有沒有必要行此一步?其實,在大多數醫療保單中(包括自願醫保 VHIS),都有「醫療所需」以及「合理和慣常的費用」兩大條款,用意都是想避免醫生濫收醫療費用。既然保單已經有相關條款,保柏已經有權拒保一些「不合理」或者「非必要」醫療費用。保險公司為何要多此一舉,為自己製造公關「事件」?
- 被濫用索賠最嚴重的,都是俗稱「全數賠償」的醫療保險,保險公司的市場推廣一向宣傳保單有幾千萬每年保額,有些甚至聲稱索賠批核率達到98.9%,令客人很容易有錯覺,以為甚麼都可以賠,亦都引致少數醫生濫用。保險公司要執行「醫療所需」以及「合理和慣常的費用」條款來控制「不合理」索償亦有所顧忌。
- 其實保險公司是否應該轉變市場推廣策略,避免使用「全數賠償」、「全數保障」、「全包」等宣傳手法?如果保費「亂咁claim」不斷出現,保險公司只好瘋狂加保費回應,最後形成惡成循環,守規則的保單持有人就成為最大輸家。
註1.1. 政府新聞公報: 自願醫保計劃保單數目突破百萬 (2022年9月2日)
本文最後更新日期: 2023年12月15日。
保險比較平台10LIFE專欄文章(授權轉載|原文鏈結)
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